女，23歲，足月待產(chǎn)，第一胎，孕期有規(guī)則產(chǎn)檢，既往無特殊病史。入院胎心監(jiān)測如圖一，該孕婦自訴胎動如常，無自覺不適癥狀。醫(yī)生告知其胎動變異減少的危險性，囑左側(cè)臥位，刺激胎頭，再一次行胎心監(jiān)測，結(jié)果如圖二。醫(yī)生動員其行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，告知其手術(shù)的必要性及相關(guān)風(fēng)險性。孕婦及家屬堅決拒絕手術(shù)，要求陰道試產(chǎn)。晚上再一次行胎心監(jiān)測，結(jié)果如圖三。當宮口開6cm,羊水II度渾濁，再次動員孕婦及家屬行剖宮產(chǎn)術(shù)，他們終于同意手術(shù)，術(shù)中見臍帶繞頸4周，緊！ 幸好及時手術(shù)了，嬰兒平安無事。胎心監(jiān)測在一定程度上可以反應(yīng)胎兒在宮內(nèi)的情況，所以，別把胎心監(jiān)測不當“檢查”！

（一） 什么是“胎心監(jiān)測”？

胎心監(jiān)測，即胎兒電子監(jiān)護（Electronic Fetal Monitoring,EFM）,指應(yīng)用胎心率電子監(jiān)護儀將胎心率（fetal heart rate，F(xiàn)HR）曲線和宮縮壓力波形持續(xù)地描記成供臨床分析的徒刑，即胎心宮縮圖（cardiotocogragh，CTG），是目前評估宮內(nèi)狀況的首選監(jiān)測手段。

（二） 胎心監(jiān)測應(yīng)如何描述？

完整的描述應(yīng)包括以下6個要點：

1、 基線胎心率

2、 基線變異

3、 加速

4、 減速

5、 一定時間內(nèi)胎心率的改變及其變化趨勢

6、 子宮收縮情況

（以下EFM的基本術(shù)語的定義均來自2009年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會ACOG做出的最新定義）。

1、基線

胎心率基線是指 10 min 內(nèi)除外胎心周期性或一過性變化及顯著變異的平均 FHＲ 水平。在任何一個 10 min 內(nèi)，必須存在至少 2 min 的可辨認基線段; 否則，該時段 FHＲ 基線不確定，在此種情況下，就需要參考先前 10 min 監(jiān)護結(jié)果來決定其 FHＲ 基線率。正常FHＲ 基線為 110 ～ 160 次 /min( beats per minute，bpm) ，胎心過速指 FHＲ 基線 ＞ 160 bpm， 胎心過緩指 FHＲ 基線 ＜ 110 bpm。

2、基線變異

基線變異是指在上述 FHＲ 基線基礎(chǔ)上的擺動振幅及頻率。按照擺動的振幅將基線變異分型（見圖四）：

① 失型: 即 FHＲ 基線沒有振幅的波動;

② 最小變異：變異幅度≤5 bpm;

③ 中等變異( 正常變異) : 變異幅度為 6-25 bpm;

④ 顯著變異： 變異幅度 ＞ 25 bpm。

擺動頻率指 1 min 內(nèi)波動的次數(shù)，正常為≥6 次。

意義：正常變異表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn); 變異消失，提示胎兒儲備能力喪失。

3、 加速

加速是指受胎動、宮縮、觸診胎頭等刺激時，F(xiàn)HＲ發(fā)生暫時性加快。

意義：對不同孕周的胎兒其胎心率加速的要求不同。對于妊娠≥32 周的胎兒，胎心加速應(yīng)≥15 bpm， 持續(xù)時間≥15 s 但≤2 min ; 對于妊娠 ＜ 32 周的胎兒， 胎心加速應(yīng)≥10 bpm， 持續(xù)時間≥10 s 但≤2 min。如果胎心加速持續(xù) 2-10 min稱為延長加速。如果胎心加速≥10 min，則應(yīng)視為FHＲ基線變化。

4、 減速

4.1、早期減速（見圖五）：早期減速是指伴隨宮縮 FHＲ的對稱性、漸進性減慢及恢復(fù)。FHＲ漸進性減慢是指從開始到 FHＲ最低點的時間≥30 s。FHＲ 減慢程度是從開始下降到 FHＲ 最低點。FHＲ 早期減速的最低點與宮縮高峰一致。

意義：早期減速為宮縮時胎頭受壓引起，不是胎兒宮內(nèi)窘迫的表現(xiàn)。

4.2、晚期減速（見圖六）：指隨著宮縮 FHＲ 的對稱性、漸進性減慢及恢復(fù)。FHＲ 漸進性減慢是指從開始到 FHＲ最低點的時間≥30 s。FHＲ 減慢程度從開始下降到FHＲ 最低點。晚期 FHＲ 減速的發(fā)生延后于宮縮，F(xiàn)HＲ最低點晚于宮縮高峰。

意義：頻繁的晚期減速提示胎盤貯備功能不良。

4.3、變異減速（見圖七）：變異減速是指 FHＲ 突然顯著減慢。FHＲ 突然減慢是指從開始到 FHＲ 最低點的時間 ＜ 30 s。FHＲ減慢程度是從開始下降到 FHＲ 最低點。變異減速程度應(yīng)≥15 bpm，持續(xù)時間≥15 s 但≤2 min。變異減速與宮縮無固定關(guān)系。

意義：一般認為是臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。

4.4、延長減速：延長減速是指 FHＲ 顯著減慢。延長減速程度應(yīng)≥15 bpm， 持續(xù)時間≥2 min 但≤10 min; 如果胎心減速≥10 min，應(yīng)視為 FHＲ 基線變化。

意義：延長減速往往發(fā)生于過強宮縮，或臍帶受壓。頻繁發(fā)生的延長減速提示胎兒宮內(nèi)窘迫，特別應(yīng)警惕臍帶脫垂的可能。

4.5、減速頻率：若 FHＲ 減速發(fā)生超過子宮收縮次數(shù) 50% 的減速， 定義為反復(fù)性減速；如 FHＲ 減速發(fā)生率小于宮縮的50%，則被定義為間歇性減速。

4.6、正弦波（見圖八）：正弦波是指 FHＲ 基線呈平滑正弦波樣擺動，頻率為 3 ～5 次/min，持續(xù)時間≥20 min。

意義：出現(xiàn)正弦波應(yīng)警惕胎兒宮內(nèi)貧血，如胎兒宮內(nèi)溶血、胎母輸血等，或缺氧。

5、子宮收縮情況

美國兒童健康與人類發(fā)展研究院新指標對于子宮收縮的描述建議: 子宮收縮頻率指超過 30 min監(jiān)護過程中平均 10 min 內(nèi)的收縮次數(shù)。

意義：

1、 正常：監(jiān)護＞30分鐘，每10分鐘平均宮縮頻率≤5次。

2、 宮縮過頻：監(jiān)護＞30分鐘，每10分鐘平均宮縮頻率＞5次。

3、 宮縮特征：如有宮縮過頻，應(yīng)確定有無相關(guān)聯(lián)的胎心減速。宮縮過頻可自發(fā)產(chǎn)生，也可能由于藥物誘發(fā)導(dǎo)致。

（三） 胎心監(jiān)測應(yīng)如何判斷？

ACOG 在 2009 年發(fā)布的指南中提出了三級胎心監(jiān)護判斷系統(tǒng)：

第一類 EFM 應(yīng)滿足以下條件：

①基線為110-160 bpm;

②基線變異為中度變異;

③無晚期減速及變異減速;

④存在或缺乏早期減速;

⑤存在或缺乏加速。

意義：

此類 EFM 結(jié)果提示，胎兒酸堿平衡正常，可常規(guī)監(jiān)護，不需采取特殊措施。

第二類 EFM 除第一類和第三類 EFM 的其他情況，均劃為第二類 EFM， 包含以下任何情況：

①基線: 心動過緩不伴有基線變異消失; 心動過速。

②變異: 最小變異; 不伴反復(fù)減速的基線變異消失;顯著變異。

③加速: 刺激胎兒后沒有產(chǎn)生加速。

④周期性或間斷性減速: 反復(fù)變異減速伴有基線最小變異或中度變異; 延長減速， 超過 2 min 但不超過10 min; 反復(fù)晚期減速伴有基線中等變異; 變異減速伴有其他特征， 如: 恢復(fù)至基線緩慢， “尖峰型” 或“肩峰” 。

意義：該類 EFM 結(jié)果尚不能說明存在胎兒酸堿平衡紊亂，但應(yīng)綜合考慮臨床情況、 持續(xù)行 EFM， 采取其他評估方法判定胎兒有無缺氧， 可能需要宮內(nèi)復(fù)蘇來改善胎兒狀況。

第三類 EFM 包括以下任意一項：

①基線無變異，并且存在以下任何一項: 反復(fù)晚期減速;反復(fù)變異減速; FHＲ 過緩( FHＲ 基線 ＜ 110 bpm ) 。

②正弦波型。

意義：該類 EFM 提示，胎兒存在酸堿平衡紊亂，即胎兒缺氧，應(yīng)立即采取改變孕婦體位、給予孕婦吸氧、停止縮宮素使用、抑制宮縮、糾正孕婦低血壓等措施糾正胎兒缺氧，若上述措施不奏效，應(yīng)緊急行陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

（四）胎心監(jiān)測異常應(yīng)如何處理？

對于所有“不放心” 或者“異?！?EFM 結(jié)果，都需要進一步評估，找出可能的原因并進行相應(yīng)的處理。

ACOG 指南總結(jié)如下：

①停止所有的促進宮縮的藥物。

②陰道檢查確定是否存在臍帶脫垂，宮頸擴張過快或胎先露下降過快。

③改變母體體位為左側(cè)臥或右側(cè)臥位，以減輕對腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤血流灌注。

④監(jiān)測母體血壓確認是否存在低血壓， 特別是使用了分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦， 如果存在低血壓， 使用擴容治療和/或使用麻黃堿，或者使用去氧腎上腺素。

⑤評估患者宮縮強度及宮縮持續(xù)時間，確定是否存在過強宮縮，宮縮抑制劑的使用可能改善 EFM結(jié)果，但無足夠的證據(jù)支持。

⑥吸氧的有效性及安全性尚無足夠的證據(jù)支持。

⑦對于最小變異、缺乏變異以及缺乏自發(fā)性加速的 EFM，刺激胎頭后如果存在加速， 可以繼續(xù)觀察，否則考慮存在胎兒酸中毒。

⑧如果異常 EFM 持續(xù)存在，可以行頭皮血氣分析。

（五）總結(jié)

近年來，大量循證醫(yī)學(xué)證明，胎兒電子監(jiān)護在降低新生兒抽搐率的同時，增加了剖宮產(chǎn)術(shù)和陰道助產(chǎn)率，并對降低新生兒窒息和腦癱率沒有明顯的改善。但是通過胎兒監(jiān)護可以及時了解胎兒在整個妊娠期的生長發(fā)育，及時消除影響胎兒的各種不良因素，保障足月妊娠能夠分娩出身體健康、智力發(fā)育良好的新生兒。

附：

病人入院之后三次胎心監(jiān)測的圖紙（圖一二三）

變異分型（圖四）

早期減速（圖五）

晚期減速（圖六）

變異減速（圖七）

變異減速（圖八）

參考文獻

［1］ American College of Obstetricians and Gynecologists．ACOG Practice Bulletin No．106: Intrapartum fetal heart rate monitoring:Nomenclature，interpretation，and general management principles［J］． Obstet Gynecol，2009，114 ( 1) : 192-202．

［2］ 邢愛耘.胎兒電子監(jiān)護結(jié)果評判及處理原則.中國計劃生育和婦產(chǎn)科,2014,6（5）:6-11.

［3］ 饒海英，漆洪波.胎兒電子監(jiān)護常用術(shù)語及其定義解釋.中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2014，6（5）：17-18.

［4］ 劉興會，漆洪波，等.難產(chǎn).人民衛(wèi)生出版社.2015,8（1）.